FORMULAIRE D'INSCRIPTION

Centre Médical Delta - 25, avenue Amédée Bollée - Kilomètre Delta - 30900 NIMES - FRANCE
Tél. : 04 66 68 04 83 - Fax : 04 66 64 29 53
E-mail : jmbourgeois@me.com - Site internet : www.ultrason.com

Vous êtes : - si autre, merci de préciser

Nom Prénom

Date de Naissance Lieu de naissance

Téléphone fixe Téléphone portable

Adresse

Code postal

Ville -

Email (Email personnel de préférence car les serveurs des CH bloquent habituellement les vidéos que nous envoyons) est nécessaire pour recevoir les cours pré-atelier, 1 mois avant l'atelier

Ordinateur : PC -MAC

Atelier choisi :

Date de la session choisie :

Je vous adresse le chèque mais je choisirai plus tard ma session et vous contacterai
Je vous envoie par courrier postal mon règlement de € par chèque bancaire (ou autre modalité de paiement) à l’ordre du CFFE, 25 avenue Amédée Bollée - Kilomètre Delta - 30900 NIMES – France. J'ai bien noté que mon chèque ne sera mis à l'encaissement qu'après la formation effectivement suivie.

Comment avez-vous connu la formation ?

Votre message le cas échéant

PS: j'ai bien noté également que je pourrais modifier, par la suite, la date de mon atelier, sans frais supplémentaire, 1 mois avant la date de l'atelier choisi et sous réserve de place disponible naturellement.

PS2 : Notez qu'aucun chèque n'est mis à l'encaissement avant la date de l'atelier avec présence effective de l'Apprenant

Relevé d’Identité Bancaire
CREDIT MUTUEL
Domiciliation CCM Nîmes Carré d'Art - Code banque : 10278 Code guichet : 08965
Numéro de compte : 00025555440 Clé RIB : 87
Titulaire du compte : Assoc. CFFE – 25, avenue Amédée Bollée – Kilomètre Delta – 30900 NIMES (France)
RIB international IBAN : FR76 1027 8089 6500 0255 5544 087
B.I.C. : CMCIFR2A

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